Chirurgie de la vésicule biliaire
A quoi sert la vésicule biliaire ?
La bile sert à la digestion des aliments, est fabriquée par le foie et déversée dans l’intestin peu après l’estomac par un canal (canal cholédoque). Au bord de ce canal, il existe une “aire de repos” qui s’appelle la vésicule biliaire. La bile peut sédimenter et donner des calculs.
Lorsque ces calculs donnent des complications, il n’existe qu’un seul traitement : l’ablation de la vésicule biliaire (la cholécystectomie) ; il n’y a pas d’alternative thérapeutique.
Si les calculs ne donnent pas de trouble, découverte fortuite par exemple, il est inutile de traiter ou même de surveiller.
Quelles sont les complications liées aux calculs biliaires ?
- la colique hépatique: cela correspond à un calcul qui migre et reste coincé dans le canal cystique. La bile contenue dans la vésicule ne peut plus s’écouler. Cela met la vésicule en tension et entraine une douleur située sous les côtes à droite ou au milieu sous le sternum, qui dure plusieurs minutes voire plusieurs heures, peut irradier dans le dos ou l’épaule droite et être accompagnée de nausées ou vomissements.
Elle survient souvent la nuit et après les repas, et est soulagée par les antalgiques et les anti-anti-spasmodiques qui permettent l’évacuation du calcul. Si le calcul reste bloqué, cela peut entrainer une infection de la vésicule biliaire (cholécystite aigue). Pour confirmer le diagnostic, une échographie abdominale est nécessaire.
- La cholécystite aigue: est dûe à un calcul bloqué dans le canal cystique pendant plus de 6 heures ce qui empêche l’écoulement de la bile contenue dans la vésicule. Ceci entraine une infection de la vésicule biliaire.
Cela se manifeste par les mêmes symptômes que la colique hépatique mais qui dure plus de 6 heures et associés à de la fièvre le plus souvent. Un bilan en urgence est nécessaire pour confirmer le diagnostic (échographie abdominale, bilan hépatique, NFS, CRP). Un traitement antibiotique doit être mis en place.
- Migration lithiasique, angiocholite et pancréatite: un ou plusieurs calculs peuvent migrer et rester coincés dans le canal cholédoque. Ceci empêche l’écoulement de la bile sécrétée par le foie et entraîne un ictère (jaunisse) plus ou moins associé à de la fièvre.
Si les calculs se bloquent au niveau de la papille (« sortie commune » du canal cholédoque et du canal du pancréas), cela empêche aussi l’écoulement du liquide pancréatique, ce qui occasionne une pancréatite aiguë se manifestant par des douleurs abdominales violentes. Ces complications peuvent être graves et nécessitent une prise en charge en urgence.
Quand doit-on réaliser une cholécystectomie ?
Toute personne présentant des symptômes évocateurs de complications liées aux calculs biliaires nécessite une cholécystectomie, c’est-à-dire l’ablation de la vésicule biliaire, plus ou moins en urgence.
- Colique hépatique : cholécystectomie à programmer rapidement pour éviter une crise plus grave.
- Cholécystite aigue : cholécystectomie dans les 5 premiers jours après le début des symptômes ou à distance ( 2-3mois) d’une crise traitée par antibiotiques, le temps que l’inflammation régresse.
- Migration lithiasique, angiocholite et pancréatite: après des examens complémentaires et suivant le stade de la complication, l’extraction des calculs par les voies naturelles lors d’une fibroscopie spéciale (sphinctérotomie endoscopique) peut être nécessaire en urgence. Une cholécystectomie devra être réalisée par la suite plus ou moins rapidement suivant le stade de la complication.
Qu’est-ce qu’une cholécystectomie ?
Il s’agit de l’ablation de la vésicule biliaire.
La vésicule est un réservoir de bile situé sous le foie qui se contracte principalement sous l’influence de cholécystokinines sécrétées lors de l’alimentation. Plus l’alimentation est riche plus cette sécrétion est importante. La bile permet l’absorption des aliments lors de la digestion.
L’apport de bile par la vésicule reste toutefois minime puis qu’elle contient environ 50 ml de bile, alors que le foie secrète 1,5 l de bile par jour. Elle peut donc être retirée sans conséquence sur l’absorption des aliments.
L’intervention est le plus souvent faite en ambulatoire, par coelioscopie (opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’une caméra avec une à quatre incisions allant de 5 à 20 mm, parfois moins). Il peut arriver que l’opération soit faite en ouvrant en grand (laparotomie) soit que cela soit prévu avant l’opération soit que cela soit décidé pendant l’opération par le chirurgien devant l’apparition de difficultés (tissus collés entre eux par des interventions précédentes ou l’infection en urgence le plus souvent).
L’opération elle-même dure entre 45 minutes et 2 h, fonction de l’état de la vésicule, de votre poids, de l’existence d’opérations précédentes sur l’abdomen. Une radiographie des voies biliaires est réalisée pendant l’intervention, sauf si les conditions ne le permettent pas, pour vérifier l’absence de calcul dans le canal cholédoque. Parfois un drain sera laissé en place.
Risques/complications
La principale complication est la blessure du système biliaire (canal cholédoque ou canal accessoire, parfois minuscule) dans moins de 1% des cas (1) ; sa reconnaissance pendant l’opération peut prolonger l’opération et l’hospitalisation et requérir d’autres opérations dans un second temps. Sa reconnaissance après l’intervention peut nécessiter une ou plusieurs réinterventions et éventuellement un transfert en centre spécialisé.
Comme dans toute opération il existe un risque de saignement qui justifie une surveillance étroite et parfois une réintervention. Le foie est un organe très vascularisé et de gros vaisseaux se situent à proximité.
Risque de conversion: en coelioscopie, si un problème survient ou si les conditions ne permettent pas de réaliser l’intervention convenablement, il est décidé d’ « ouvrir » pour remédier aux difficultés rencontrées.
Il existe des complications très exceptionnelles liées à la coelioscopie, lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on met le premier tube pendant l’opération qui peuvent requérir d’ouvrir (laparotomie). Elles peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit en général de blessures de gros vaisseaux comme l’artère abdominale, de blessures des organes proches du site opératoire, essentiellement digestifs (intestin).
Cette blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle.
Rares complications non spécifiques, liées à toute chirurgie abdominale :
● Complications thromboemboliques (phlébites, embolie pulmonaire)
● Complications hémorragiques (plaies vasculaires, hématomes)
● Complications infectieuses sur incisions (abcès de paroi), cathéters, drains et sondes.
● Plaies digestives, brides et occlusions intestinales secondaires
● Rétentions d’urines post-opératoires
Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire: essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs des épaules en particulier à droite.
Consignes post-opératoires
-Avant l’intervention, une ordonnance pour le traitement antalgique vous a été remis pour que vous puissiez le prendre dès votre retour à domicile. Respectez bien les consignes qui y sont écrites. Si les douleurs ne sont pas soulagées malgré le traitement maximal, contactez votre chirurgien ou consulter votre médecin.
-Si vous présentez de la fièvre durant le premier mois, contactez votre chirurgien ou consulter votre médecin en urgence.
-Interdiction de toute activité physique (sport, bricolage, jardinage…) et du port de charges lourdes (+ de 5kg) pendant 4 semaines.
Il faut solliciter le moins possible les muscles abdominaux, le temps qu’ils cicatrisent. Il est quand même recommandé de marcher normalement dès le lendemain de l’intervention. Après la consultation de contrôle avec votre chirurgien à 1 mois, il sera décidé si vous pouvez reprendre vos activités physiques.
-Un arrêt de travail sera nécessaire après l’intervention et la durée sera déterminée en consultation avant l'intervention selon votre travail.
-Il sera prescrit des soins de cicatrice, par une infirmière, tous les jours jusqu’à la cicatrisation complète. Ceci permet qu’un professionnel de santé contrôle au début quotidiennement le risque que vous fassiez une infection ou tout autre problème. Cela peut se manifester par des douleurs inhabituelles et/ou de la fièvre et/ou une cicatrice inflammatoire et/ou un écoulement purulent. Contactez votre chirurgien ou consulter votre médecin en urgence si le cas se présente.
- Aucun régime alimentaire n’est nécessaire.
- Vous pourrez reconduire 48h après. Evitez les longs trajets les premiers temps. Vous pourrez être limité par vos douleurs.
- Une consultation de contrôle avec votre chirurgien est prévue 1 mois après l’intervention.
Mais pour tout problème, votre chirurgien reste disponible dans l’intervalle.
D’un point de vue pratique
- Au terme de la consultation avec votre chirurgien, l’indication de l’intervention sera décidée.
Si l’intervention se fait sous anesthésie générale, une consultation avec un médecin anesthésiste est obligatoire. Dans certains cas, une évaluation au préalable par un cardiologue est nécessaire.
- Après les différentes consultations, il sera décidé si vous serez hospitalisé en ambulatoire (entrée le matin, intervention et sortie le soir) ou en conventionnel pour une nuit ou plus.
- Les consignes de jeûne et de prise de vos médicaments vous seront expliquées en consultation d’anesthésie.
- Si vous êtes fumeur, il est recommandé d’arrêter l’intoxication. Les patients fumeurs ont plus de risque d’infection, cicatrisent moins bien et peuvent présenter des complications lors de l’anesthésie.
- Dans les 48 heures précédant l’intervention, il est nécessaire de réaliser une dépilation en suivant le schéma remis lors de la consultation. Ne pas utiliser de rasoir mais une crème dépilatoire. Un contrôle sera fait par l’infirmière lors de votre arrivée.
- Après l’intervention, vous serez surveillé en salle de réveil puis vous retournerez dans votre chambre. Votre sortie sera validée après accord de l’anesthésiste et la visite de votre chirurgien.