Chirurgie colorectale
Anatomie
Le colon, ou gros intestin, est situé en périphérie de l’abdomen, en forme de cadre et s’interpose entre l’intestin et le rectum.
Il est défini suivant sa localisation (droit/ascendant, transverse, gauche/descendant, sigmoïde).
Il a un rôle de transport des selles, tout en réabsorbant l’eau.
Entre le colon sigmoïde et le canal anal, on retrouve le rectum situé dans le pelvis.
Il est défini en 3 parties (haut, moyen, bas rectum). Il a un rôle de réservoir des selles et est en contact étroit avec les organes génitaux (prostate chez l’homme, vagin chez la femme) et des structures nerveuses commandant les fonctions sexuelles et urinaires.
Le colon et le rectum sont vascularisés par des branches de l’aorte abdominale qui cheminent dans de la graisse appelée méso où se situent des ganglions.
Quelles sont les pathologies colorectales nécessitant un traitement chirurgical ?
La diverticulose colique
Un diverticule correspond à une hernie de muqueuse à travers la paroi musculaire colique, principalement situé dans le sigmoïde mais parfois sur le reste du colon aussi. La présence de diverticule sur le colon (diverticulose colique) est très fréquent dans la population et est souvent asymptomatique.
Parfois ils peuvent se compliquer d’infection (diverticulite), de saignement ou de perforation (responsable d’abcès voire d’une péritonite) justifiant d’un traitement médical et parfois chirurgical plus ou moins en urgence. Cela se manifeste par une douleur en fosse iliaque gauche plus ou moins associée à de la fièvre. Un bilan en urgence, comprenant une prise de sang et un scanner, est à réaliser en période douloureuse afin d’évaluer la gravité.
Cancer du colon et du rectum
Au début de la maladie, le cancer colorectal ne provoque pas de symptôme.
A un stade plus développé, les symptômes peuvent être très peu spécifiques.
Ainsi, il est donc difficile de détecter le cancer colorectal à un stade précoce.
Le diagnostic est finalement réalisé soit dans le cadre d’un dépistage, ou à un stade avancé de la maladie quand des symptômes apparaissent.
Parmi les symptômes les plus courants, on peut citer :
- Des saignements dans les selles : selles recouvertes de sang, très foncées, voire noires. Ils sont parfois invisibles à l’œil nu et doivent être soumis à des examens, pour ne pas être assimilés à des symptômes d’hémorroïdes,
- Troubles du transit intestinal : constipations, diarrhées persistantes, expulsions douloureuses, émissions de glaires,
parfois occlusion à un stade avancé
- Vomissements et nausées,
- Fatigue, perte d’appétit.
La coloscopie totale, sous anesthésie générale, est l’examen de référence pour poser le diagnostic de cancer du colon et du rectum.
Un scanner est demandé pour rechercher une éventuelle dissémination de la maladie à distance (foie et poumon).
Pour le cancer du rectum, une IRM permet une analyse précise du stade de la maladie.
Quand faut-il opérer ?
La diverticulose colique
- Découverte fortuite : aucun traitement n’est à prévoir, ni surveillance .L’alimentation doit être normale,
- Diverticulite : le traitement médical est la référence. Il associe une antibiothérapie et un régime strictement sans résidu. Une chirurgie en urgence n’est proposée qu’en cas de péritonite ou d’échec du traitement médical. Le type d’intervention et la voie d’abord dépendent de la sévérité de la crise de diverticulite, et de l’état de santé des patients.
- Au décours d’une diverticulite : une chirurgie peut être proposée pour éviter la récidive. Celle-ci est proposée plus particulièrement en cas de crise compliquée de perforation, en cas de répétition des crises, ou en cas de sténose colique cicatricielle.
Cancer du colon et du rectum
Pour le cancer du colon, si le bilan ne retrouve pas de lésions à distance, la chirurgie est recommandée d’emblée.
La chimiothérapie : elle peut être nécessaire après une chirurgie colique pour diminuer le risque de récidive de la maladie. Cela nécessite la pose d’une chambre implantable (lien vers page chambre implantable).
Dans le cadre des cancers du rectum, une chimiothérapie est proposée en association avec de la radiothérapie avant l’opération. Enfin, dans le cadre des cancers diagnostiqués au stade de métastases, la chimiothérapie est le principal traitement. En cas de bonne réponse, un traitement chirurgical des métastases et du cancer colorectal pourra être proposé.
La radiothérapie : est indiquée dans le traitement préopératoire des cancers du rectum, en association avec la chimiothérapie, pour diminuer le risque de récidive locale après chirurgie.
Donc pour le cancer du rectum, un traitement pré-opératoire (chimiothérapie, radiothérapie) sera nécessaire.
Techniques chirurgicales
Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule en coelioscopie (caméra et petits orifices).
Pour se préparer à l’intervention, un protocole de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC) sera mis en place.
Le tabagisme devra être diminuer, au mieux arrêter, pour diminuer les risques de complications graves.
Pour les cancers, une immuno-nutrtion par Oral Impact (briquettes 3 fois par jour pendant les 7 jours précédant l’intervention) permettra de stimuler le système immunitaire et diminuer le risque de complication.
En consultation, une ordonnance pour des bas de contention vous sera remis, ainsi que d’autres pour les traitements et les soins infirmiers en post-opératoire.
Colectomie droite :
Elle consiste à retirer la partie droite du colon (cancer), les derniers centimètres de l’intestin et rétablir la continuité par une anastomose (couture) entre la fin de l’intestin et le colon restant.
Colectomie gauche/sigmoidienne :
Elle consiste à retirer la partie gauche du colon (cancer et diverticulose) et rétablir la continuité par une anastomose (couture) entre le colon et le rectum.
Proctectomie (ablation du rectum) :
Un régime sans résidu et une préparation colique (idem coloscopie) sera nécessaire avant l’intervention.
Cela consiste à retirer une partie ou la quasi-totalité du rectum , suivant la localisation du cancer.
Risques et complications de la chirurgie colo-rectale :
Les risques de l’intervention sont rares, mais il est important de bien les comprendre avant l’intervention. Ils seront expliqués par votre chirurgien au moment de la consultation pré-opératoire
Pendant l’intervention :
- Blessure des organes proches du site opératoire : digestifs (intestin) ou urinaires (uretère).
Leur blessure accidentelle peut-être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues.
Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle.
Dans de rares cas une dérivation intestinale temporaire (anus artificiel pendant quelques semaines) ou la mise en place d’une sonde urétérale peut-être nécessaire.
- Hémorragie : une hémorragie peut survenir, habituellement rapidement jugulée, mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins.
- Compression nerveuse : L’équipe chirurgicale est attentive au bon positionnement des membres pour éviter toute compression des nerfs ou des parties molles au cours de l’intervention.
Les lésions disparaissent en général, spontanément en quelques semaines, sans séquelle et il est très rare que persistent des sensations d’engourdissements ou de fourmillements.
Cela s’applique également aux lésions cutanées dues aux désinfectants, aux champs opératoires souvent garnis d’auto-collant, ou au courant électrique.
Après l’intervention :
- Fistule anastomotique (environ 5 %). Elle survient habituellement vers le 4-5ème jour. L’absence de cicatrisation au niveau de l’anastomose expose à un risque d’abcès et de péritonite et peut nécessiter un drainage, une réintervention et la confection d’un anus artificiel temporaire (iléostomie ou colostomie) avec comme corollaire un allongement de la durée d’hospitalisation.
- Saignements. Ils peuvent être à l’origine d’hématomes ou d’hémorragies secondaires pouvant imposer une réintervention et/ou une transfusion.
- Infections : malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques, une infection du site opératoire peut survenir. Elles sont traitées le plus souvent par évacuation simple, puis suivi de pansements jusqu’à cicatrisation.
- Occlusion intestinale: elle est possible dans les suites de toute intervention abdominale et peut nécessiter la pose d’une sonde naso-gastrique prolongée et/ou une réintervention, s’il existe une adhérence ou une torsion de l’intestin sur lui- même.
- Une phlébite, voire une embolie pulmonaire, sont des complications rares en raison de la prévention systématique qui est réalisée par un traitement anticoagulant préventif et l’utilisation de contentions veineuses (bas de contention).
Consignes post-opératoires
- Pour faciliter la cicatrisation, il faut avoir une hygiène correcte après chaque selle (eau+savon simple suivi d’un séchage de la plaie par tamponnement doux) et appliquer la pommade Bétadine quotidiennement (1-2 fois par jour) jusqu’à la cicatrisation complète.
- Pour diminuer les douleurs, une ordonnance pour le traitement antalgique vous a été remis en consultation pour que vous puissiez le prendre dès votre retour à domicile. Respectez bien les consignes qui y sont écrites. Si les douleurs ne sont pas soulagées malgré le traitement maximal, contactez votre chirurgien ou consulter votre médecin.
- Après une intervention de chirurgie proctologique, les douleurs des premiers jours peuvent entrainer une appréhension pour aller à la selle, ce qui peut engendrer une constipation. Cette dernière rendra plus douloureuse l’émission de selle et ralentira la cicatrisation.
Pour éviter cela :
- Le traitement laxatif doux (Lansoyl) débuté la veille de l’intervention devra être poursuivi environ 7-10 jours si vous êtes constipé et/ou si l’émission de selle est douloureuse. Par contre, si vous présentez une diarrhée, il faut diminuer les doses voire arrêter le traitement.
- En revanche, si au bout de 48-72h après l’intervention, vous n’êtes pas allé à la selle, vous pouvez prendre le laxatif plus fort prescrit sur l’ordonnance (Transipeg) dont la durée et la dose seront à adapter suivant le transit. SI malgré cela vous êtes constipé, contactez votre chirurgien.
- Diminuer vos activités physiques (sport, bricolage, jardinage…) et le port de charges lourdes (+ de 5kg) pendant 2-3 semaines. Il est quand même recommandé de marcher normalement dès le lendemain de l’intervention car cela favorise le transit et diminue les douleurs.
- Un arrêt de travail peut être nécessaire après l’intervention et la durée sera déterminée en consultation avant l'intervention selon votre travail.
- Il n’y a pas de régime alimentaire spécifique. Il faut avoir une alimentation qui permet de ne pas être constipé.
- Vous pourrez reconduire 48h après. Vous pourrez être limité par vos douleurs.
- Une consultation de contrôle avec votre chirurgien est prévue 1 mois après l’intervention. Mais pour tout problème, votre chirurgien reste disponible dans l’intervalle.
- En revanche, si au bout de 48-72h après l’intervention, vous n’êtes pas allé à la selle, vous pouvez prendre le laxatif plus fort prescrit sur l’ordonnance (Transipeg) dont la durée et la dose seront à adapter suivant le transit. SI malgré cela vous êtes constipé, contactez votre chirurgien.
- Diminuer vos activités physiques (sport, bricolage, jardinage…) et le port de charges lourdes (+ de 5kg) pendant 2-3 semaines. Il est quand même recommandé de marcher normalement dès le lendemain de l’intervention car cela favorise le transit et diminue les douleurs.
- Un arrêt de travail peut être nécessaire après l’intervention et la durée sera déterminée en consultation avant l'intervention selon votre travail.
- Il n’y a pas de régime alimentaire spécifique. Il faut avoir une alimentation qui permet de ne pas être constipé.
- Vous pourrez reconduire 48h après. Vous pourrez être limité par vos douleurs.
- Une consultation de contrôle avec votre chirurgien est prévue 1 mois après l’intervention. Mais pour tout problème, votre chirurgien reste disponible dans l’intervalle.
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